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Cancer du sein

Bilan d’imagerie

Un cancer du sein peut être diagnostiqué suite à une anomalie lors de la palpation mammaire ou d’une mammographie réalisée sans signes évocateurs.

La mammographie

La mammographie bilatérale est l’examen de référence. Elle peut être réalisée en cas de signes d’appel cliniques ou dans le cadre d’un dépistage. Elle comprend un minimum de deux incidences par sein. La mammographie est associée à une échographie mammaire bilatérale comprenant l’examen des creux axillaires.

On utilise le système BIRADS de l’American College of Radiology (ACR) pour classer les images mammographiques en 6 catégories. En cas d’images ACR 4 à 5, des prélèvements sont nécessaires.

Il existe deux types de biopsies

  • La microbiopsie : elle permet de prélever un échantillon d’une masse. Elle se fait sous contrôle échographique par le radiologue.
  • La macrobiopsie : elle permet de prélever une zone de microcalcifications. Elle se fait sous contrôle mammographique et permet de prélever des échantillons de plus grade taille.

IRM mammaire

Elle peut être indiquée pour compléter la mammographie dans certaines situations.

BIRADS de l’American College of Radiology (ACR)

ACR 0Mammographie en attente d'un bilan de diagnostic

    (comparaison avec les documents anté­rieurs, incidences complémentaires, clichés centrés comprimés, agrandissement, échographie, etc.) C'est une classification « d'attente •, avant que le bilan d'imagerie soit complet et permette une classi­fication définitive.

ACR 1 : Mammographie normale

ACR 2 : Anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire

  • Masses rondes avec calcifications grossières (adénofibrome ou kyste)
  • Ganglion intramammaire
  • Masse(s) ronde(s) correspondant à un/des kyste(s) typique(s) en échographie
  • Masses(s) de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocèle, kyste huileux)
  • Cicatrice(s) connue(s)
  • Calcifications cutanées, vasculaires
  • Grandes calcifications en bâtonnets, ou à centre clair, ou pariétales, ou à type de lait calcique, ou dystrophiques, ou fils de suture calcifiés"
  • Calcifications rondes régulières diffuses

ACR 3 : Anomalie probablement bénigne, une surveillance à court terme est conseillée

  • Calcifications rondes ou amorphes peu nombreuses, en petit amas rond isolé
  • Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications polymorphes, peu nombreuses, évoquant un début de calcification d'adénofibrome
  • Masse(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrètement polycyclique(s) sans microlobula­tion, non calcifiée(s), non liquidienne(s) en échographie
  • Asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangée à de la graisse

ACR 4 : Anomalie indéterminée ou suspecte qui indique une vérification histologique

  • Calcifications rondes nombreuses et/ou groupées en amas aux contours ni ronds, ni ovales
  • Calcifications amorphes ou poussiéreuses groupées et nombreuses
  • Calcifications grossières hétérogènes ou fines calorifications polymorphes peu nombreuses
  • Distorsion architecturale en dehors d'une cicatrice connue et stable
  • Masse(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours microlobulés, ou masqués par du tissu fibroglandulaire normal, ou ayant augmenté de volume
  • Asymétrie(s) focale(s) de densité à limites convexes ou évolutive(s)

ACR 5 : Anomalie considérée comme maligne

  • Calcifications fines linéaires ou fines linéaires ramifiées
  • Calcifications grossières hétérogènes ou fines calcifications polymorphes nombreuses et groupées en amas
  • Calcifications fines groupées quelle que soit leur morphologie, dont la distribution est linéaire ou segmentaire (topographie intragalactophorique)
  • Calcifications associées à une distorsion architecturale ou à une masse
  • Calcifications groupées ayant augmenté en nombre ou calcifications dont la morphologie et la dis­tribution sont devenues plus suspectes
  • Masse de contour flou ou indistinct
  • Masse de contour spiculé

La chirurgie du sein APRES UN CANCER

En fonction des caractéristiques de la tumeur (taille, grade, atteinte ganglionnaire…) la séquence thérapeutique sera décidée. Une intervention chirurgicale est prévue dans la majorité des cas, soit en premier lieu, soit après un traitement médical (traitement néo-adjuvant : chimiothérapie ou traitement anti-hormonal).

Pour les personnes âgées, une évaluation gériatrique doit être proposée afin d’orienter la stratégie thérapeutique. En fonction des antécédents personnels et familiaux de cancer (en particulier de cancer du sein ou de l’ovaire), une consultation d’oncogénétique sera prévus afin de rechercher une éventuelle mutation BRCA1 ou 2.

Chirurgie conservatrice

Appelée aussi tumorectomie ou mastectomie partielle. Elle consiste en l’ablation de la tumeur en passant au large de celle-ci tout en conservant le sein.

Dans certains cas (tumeur non palpable) un repérage peut être réalisé par le radiologue avant la chirurgie. Il s’agit d’un fil métallique que l’on place au contact de la tumeur juste avant l’opération.

Chirurgie non conservatrice

Appelée aussi mastectomie ou mammectomie. C’est l’ablation du sein dans son intégralité c'est-à-dire la glande mammaire et le mamelon.

La reconstruction chirurgicale du sein est possible dans certains cas au moment de son ablation. Dans la majorité des cas, elle se fait après les traitements du cancer.

Ganglion sentinelle et curage axillaire

Le ganglion sentinelle est le premier relais ganglionnaire lymphatique dans l'aisselle qui draine la tumeur. Il est prélevé (en moyenne 2 ganglions) pour vérifier si ces ganglions contiennent ou non des cellules cancéreuses.

Le ganglion sentinelle est habituellement analysé au bloc opératoire par le médecin anatomopathologiste afin de déterminer s'il est nécessaire d'effectuer un curage axillaire dans le même temps opératoire.

Le curage axillaire peut parfois être réalisé d'emblée lors de la chirurgie du sein. Il consiste en l'ablation du premier tiers de la chaine ganglionnaire de l'aisselle.

Pour repérer le ganglion sentinelle (GS), on utilise un traceur qui est injecté autour du mamelon du sein qui va être opéré. Le traceur est un isotope (traceur radioactif, technétium 99m) qui est injecté dans un service de médecine nucléaire la veille ou le jour même de l’intervention. Le traceur se concentre dans le/les ganglion(s) sentinelle(s). Ils sont alors repérés au bloc opératoire pendant la chirurgie grâce à une sonde de détection. Plus rarement, le traceur est un colorant bleu (bleu patenté) ou fluorescent.

Après l’ intervention chirurgicale, le bras va peu à peu retrouver sa mobilité et sa souplesse pour accomplir les gestes de la vie courante. Une ré­ éducation méthodique et raisonnable peut aider à éviter une raideur du membre et de l'épaule. Des séances de kinésithérapie peuvent vous êtes prescrites par votre chirurgien lors de la visite post-opératoire et vous pouvez contribuer vous-même à votre rééducation. On vous encourage à effectuer quelques exercices simples.

Effets indésirables des chirurgies du sein, notamment après un curage axillaire  :

La lymphocèle

Dans les jours qui suivent l’ intervention, une poche de liquide (de la lymphe) peut se former au niveau de l'aisselle ou de la cicatrice et provoquer un gonflement et une gêne.
La lymphocèle peut se résorber naturellement mais il est parfois nécessaire d'effectuer une ponction. Ce geste non douloureux peut être effectué par votre chirurgien sans urgence.

Parfois, une petite corde fine tendue dans l'aisselle qui se dirige vers le bras peut apparaître, désagréable et devrait disparaître dans les semaines suivant la chirurgie. Votre chirurgien pourra l'étirer à la visite post-opératoire pour vous soulager.

Le lymphoedème ou « gros bras »

En cas de curage axillaire, il peut arriver que le liquide lymphatique puisse avoir du mal à circuler et stagne au niveau du bras.

On appelle ce phénomène le Lymphœdème.

Ce symptôme survient dans 20 % des cas, et peut survenir dans les 2 ans qui suivent le curage axillaire.

L'apparition d'un lymphœdème n'est pas systématique après un curage axillaire. Il peut être temporaire et disparaitre dans les mois qui suivent la chirurgie. Il peut aussi persister et devenir fluctuant. Son apparition est souvent discrète et transitoire, le gonflement du bras et de la main est souvent le premier signe.

Prévention du lymphœdème

  • Éviter les premiers temps après la chirurgie les efforts musculaires du bras (comme la port de charges lourdes > 3kg).
  • Éviter les compressions du bras et de la main telles que : la prise de tension, le port de vêtements et de bijoux trop serrés.
  • Limiter les blessures, coupures, prises de sang et injections du côté opéré (porter des gants pour les travaux ménagers ou le jardinage). En cas de blessure de la main, se laver les mains et désinfecter avec un antiseptique non alcoolisé.
  • Éviter les brûlures et coups de soleil du bras et de la cicatrice.

La chimiothérapie

Dans certaines situations, une chimiothérapie peut être indiquée soit avant soit après la chirurgie. Lorsque qu’elle est réalisée après la chirurgie on parle de chimiothérapie adjuvante alors que lorsqu’elle est réalisée avant la chirurgie on parle de chimiothérapie néo-adjuvante.

La chimiothérapie se fait par des injections dans un port-a-cath.  La chimiothérapie est administrée en cycles ou cures. Chaque période de traitement est suivie d'une période de repos permettant la récupération.

Un traitement comporte habituellement 4 à 6 cures espacées de 3 semaines. La durée totale d'une chimiothérapie est de 4 à 6 mois selon les schémas thérapeutiques utilisés.

En général, la chimiothérapie ne nécessite pas d’hospitalisation. Le temps moyen d'une séance est de 3 heures. La première séance est souvent plus longue pour vérifier l’absence d’allergie aux produits.  Le traitement débute dans les 3 à 6 semaines après la chirurgie.

Les principaux effets secondaires de la chimiothérapie du cancer du sein sont : la perte de cheveux, les nausées et les vomissements, la fatigue, les douleurs de type neuropathies (mains et pieds) et les effets sur les cellules du sang avec un risque d’aplasie.

En cas de sur-expression de la protéine Her2 par la tumeur, un traitement par une thérapie ciblée anti-Her2 (Trastuzumab : Herceptine®) est proposé. Il se fait par injection dans le port-a-cath ou en sous cutané toutes les 3 semaines à partir de la seconde moitié de la chimiothérapie puis en maintenance après la chimiothérapie pendant 1 an au total.

Dans certains cas particuliers, d’autres thérapie ciblées peuvent être utilisées (Pertuzumab, Bevacizumab…).

La radiothérapie

En cas de traitement conservateur il existe toujours une indication de radiothérapie externe.  En cas de mastectomie, selon les caractéristiques de la tumeur et des ganglions, il peut exister également une indication de radiothérapie. En absence d’indication de chimiothérapie, la radiothérapie débute habituellement dans les deux mois suivants la chirurgie. Si une chimiothérapie et une radiothérapie adjuvantes sont indiquées, la chimiothérapie est le plus souvent réalisée en premier.

La première consultation avec le radiothérapeute a pour but de définir précisément la région à traiter, les zones à protéger et la technique la mieux adaptée.  Pour cela, des clichés radiologiques seront réalisés. La zone à irradier sera repérée par des petits points de tatouage de la taille d’une pointe de stylo.  Lors d’une séance de radiothérapie, les manipulateurs s’occupent de vérifier les champs et d’installer les patients. Le patient est allongé sur le dos (sauf cas particuliers) et reste en contact avec le manipulateur par un micro et une caméra.

La radiothérapie est habituellement réalisée une fois par jour, cinq jours sur sept, et ne nécessite pas d‘hospitalisation. Sa durée est en moyenne de 6 semaines. Une séance de radiothérapie dure moins de 15 minutes et l'irradiation proprement dite 3 à 5 minutes. Le rythme et la durée du traitement sont déterminés par le radiothérapeute et doivent être respectés.

Une consultation hebdomadaire de surveillance aura lieu avec votre radiothérapeute tout le temps du traitement. Les principaux effets secondaires de la radiothérapie sont : brûlure localisée avec parfois des cloques et la peau qui pèle, douleurs sur la zone traitée, œdème, coloration cutanée.

Le traitement anti-hormonal (hormonothérapie)

Les cancers du sein dont les cellules tumorales expriment des récepteurs aux œstrogènes (RE) et à la progestérone (RP) sont souvent appelés comme des tumeurs RH+ (positives).  Ces cancers sont habituellement considérés de meilleur pronostic.  On considère qu’un cancer du sein est hormono-dépendant lorsque les deux récepteurs hormonaux RE et RP, sont présents sur plus de 10 % des cellules cancéreuses.

L’hormonothérapie a pour objectif d’empêcher les cellules cancéreuses de recevoir les hormones dont elles ont besoin pour se développer. Comme la chimiothérapie, l'hormonothérapie est un traitement systémique car elle peut détruire les cellules cancéreuses à travers l'organisme entier. Les traitements utilisés seront différents selon le statut ménopausique (on prend en compte le statut avant le diagnostic).

L’hormonothérapie peut être proposée à différents stade de la maladie :

  • Le plus souvent en traitement adjuvant, l’hormonothérapie débute après la chimiothérapie et la radiothérapie si elles sont indiquées.
  • Parfois en traitement néo-adjuvant avant toute chirurgie.
  • Parfois en situation métastatique associé ou non à d’autres molécules.

Selon le statut ménopausique différentes molécules sont utilisées :

  • Avant la ménopause, le Tamoxifène®, Nolvadex®
  • Après la ménopause, les anti-aromatases (l'exemestane = Aromasine®, l'anastrozole = Arimidex® et le letrozole = Fémara®) sont habituellement utilisés. Dans certains cas, le Tamoxifène peut être aussi prescrit après la ménopause.

Effets secondaires du Tamoxifène®

  • Bouffées de chaleur ++ (action anti-oestrogénique)
  • Risque thrombo-embolique de 3% (arrêt transitoire à discuter en cas de chirurgie ou d’alitement prolongé)
  • Effets oculaires (baisse acuité visuelle réversible, névrite optique)
  • Prise de poids fréquente
  • Cancer endomètre risque relatif x2 (mais il existe néanmoins plus de bénéfice du traitement par Tamoxifène que de risque de développer un cancer de l’endomètre)

Effets secondaires des anti-aromatases

  • Bouffées de chaleur
  • Sécheresse vaginale
  • Douleurs articulaires (au niveau des poignets surtout) avec déverrouillage matinal
  • Fatigue, insomnie, pertes de mémoire
  • Diminution de la densité minérale osseuse, facteur de risque d'une ostéoporose
  • Hypercholestérolémie
  • Exacerbation syndrome canal carpien

La chirurgie du sein en pratique

Préparer son hospitalisation pour une chirurgie du sein

Ce qu'il faut apporter

En fonction du type de chirurgie pratiquée :

  • En cas de chirurgie conservatrice, apporter un soutien-gorge confortable (de sport, à ouverture devant, brassière, idéalement modèle en coton sans couture).
  • En cas de chirurgie non conservatrice, une ordonnance pour une prothèse externe vous sera proposée par votre chirurgien en post opératoire.

Prévoir des vêtements confortables qui s’ouvrent sur le devant de préférence.  Nous recommandons d’acheter les médicaments prescrits ainsi que le nécessaire pour les pansements avant l’hospitalisation afin de disposer de tout lors du retour à domicile.

Examens pré opératoires

En fonction du type de chirurgie pratiquée plusieurs examens peuvent être demandés par la chirurgien avant l’intervention (les RDV sont notés dans votre dossier chirurgical) :

  • Un repérage de la tumeur sous contrôle radiologique.
  • Une lymphoscintigraphie (détection du ganglion sentinelle).
  • Une consultation d’anesthésie
  • Dans certains cas d’autres examens peuvent être demandés : IRM mammaire, bilan onco-gériatrique, consultation de cardiologie…

Il est indispensable de ne prendre aucun médicament contenant de l’aspirine dans les 7 jours précédents l’intervention. En cas de prise d’un traitement anticoagulant au long court l‘arrêt sera demandé au moins 48 heures avant l’intervention et un relai médicamenteux par injection sous cutanée d’anticoagulant sera proposé et prescrit par l’anesthésiste, le plus souvent après avis du cardiologue.

Intervention en ambulatoire

Prévoir de passer la journée à l'hôpital.  La sortie est prévue dans l’après-midi, au plus tard à 19h30.

Le premier pansement est vérifié par l'infirmière de l'Unité de Chirurgie Ambulatoire avant le retour à domicile. Le chirurgien autorise la sortie et donne les informations en rapport avec l’opération et les précautions de sortie.

Les détails de l’organisation de l’hospitalisation se trouvent dans le dossier chirurgical qui est remis avant l’intervention.

Intervention en hospitalisation conventionnelle

La durée d'hospitalisation varie de 1 à 3 jours environ et le premier pansement se fait généralement le lendemain de l’intervention par l'infirmière du service.

Dans certaines interventions, le chirurgien peut laisser en place un drain qui sera retiré à la discrétion du chirurgien durant l’hospitalisation ou à domicile par l'infirmière à domicile avec les consignes du service.

La sortie d'hospitalisation

Rendez-vous post-opératoire

Un rendez-vous post-opératoire programmé 2 à 4 semaines après la chirurgie.

Selon la pathologie certains examens pourront être demandés en post opératoire comme un scanner thoraco-adbomino-pelvien ou une scintigraphie osseuse.

Médicaments

La chirurgie du sein n'est généralement pas douloureuse, celle des ganglions un peu plus, néanmoins, nous recommandons de prendre systématiquement les calmants (antalgiques), qui ont été prescrits, pendant au moins 3 jours, et ensuite en cas de douleurs même minimes.

En cas de curage axillaire, une modification des sensations sous le bras et des douleurs peuvent survenir : la prise d'antalgiques, des mouvements adaptés, éventuellement des séances de kinésithérapie permettront de retrouver la mobilité du bras et de l’épaule. Dans certains cas un anticoagulant injectable est prescrit en post opératoire. Cette injection peut être réalisée par une infirmière libérale ou par le patient.service.

Activité physique

Dans tous les cas, l'activité physique régulière est préconisée telle que la marche. En revanche, les bains (baignoire, piscine, mer, sauna, hammam) sont interdits pendant un mois.

Traitements oncologiques post-opératoires

Le plan de soin oncologique sera défini avec l'ensemble des résultats à l'issue de la réunion pluridisciplinaire (RCP) et sera communiqué lors du rendez-vous postopératoire avec le chirurgien.

Au retour au domicile

Lors de la palpation du sein il existe souvent une zone plus dure et parfois une ecchymose autour de la zone opérée qui sont classiques. Cet aspect se résorbera avec le temps. Des pansements et des soins infirmiers sont nécessaires pour environ une semaine.  Un lymphocèle ou un lymphoedème peuvent apparaître dans la période post opératoire.

Le bras va peu à peu retrouver sa mobilité et sa souplesse pour accomplir les gestes de la vie courante. Une ré­ éducation méthodique et raisonnable peut aider à éviter une raideur du membre et de l'épaule.
Des séances de kinésithérapie peuvent êtes prescrites par le chirurgien lors de la visite post-opératoire.

Le suivi du cancer du sein

Le suivi est adapté à chaque situation notamment en fonction du risque de récidive. Les recommandations de l’HAS sont les suivantes (Guide ALD 30 « Cancer du sein ». Haute Autorité de Santé, 2010) :

  • Le schéma de référence prévoit une consultation tous les 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans. Habituellement une surveillance alternée est mise en place entre la chirurgien, le radiothérapeute +/- l’oncologue.
  • La mammographie annuelle bilatérale (après chirurgie partielle) ou unilatérale (après mastectomie totale) constitue l’examen de référence de la surveillance paraclinique. Elle peut être associée à une échographie mammaire (bilatérale ou controlatérale selon la chirurgie).
  • La première mammographie de surveillance doit être réalisée 1 an après la mammographie initiale et au moins 6 mois après la fin de la radiothérapie.
  • Pour les patientes traitées par tamoxifène, une échographie pelvienne annuelle est nécessaire du fait du risque de cancer de l’endomètre.
  • Il n’y a pas d’indication à la réalisation systématique d’autres examens d’imagerie (en particulier hépatique ou thoracique). Les autres examens complémentaires sont discutés en présence de signes d’appel.
  • Aucun dosage de marqueurs tumoraux sériques n’est recommandé dans le suivi.
  • Ostéodensitométrie (au début du traitement puis à intervalles réguliers)

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